거주자우선주차 환불신청서

‘★’ 표 란은 공단 접수자가 기재 합니다

접수일자			접수자		★			신청동				이용시간 (‘O’표)
★			담당자		★			면번호				전일	주간	야간
성명				차량번호						연락처
수납 금액			★						환불 금액		★
환불기간	★	20 . . . ~ 20 . . .
은행명				예금주						계좌번호
환불사유	□ 이용취소 □ 시간변경 □ 할인변경 □ 과오납 □ 기타( )
할인항목	□ 장애인 □ 국가유공자 □ 저공해(경차) □ 기타( )

※ 배정자 명의 외 계좌 환불 불가

◦ 신청인 작성란 오기입으로 인한 모든 책임은 신청인 본인에게 있으므로 반드시 정확하게 기입     하여 주시기 바랍니다.

◦ 환불금액은 환불 신청 기준일로부터 일할 계산됩니다.

◦ 주차요금의 감면은 증빙서류를 제출하여 확인된 날로부터 적용되며, 증빙 후 주차요금 감면의     소급 적용은 불가합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
성명, 연락처, 차량번호, 계좌번호	거주자우선주차 환불 서비스	이용목적 달성 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
거주자우선주차 환불 서비스를 이용할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?          ( □ 예  □ 아니오 )

202  년     월     일

성  명                 (서명 또는 □)

서울특별시영등포구시설관리공단 이사장 귀하

※ 구비서류 : 1) 환불 신청서 1부

2) 본인 통장 사본 1부.  끝.