거주자우선주차 변경 신청서

신 청 인	성 명			연 락 처
	차량번호			주차구획
	감면사항	□ 장애인 □ 국가유공자 □ 저공해(경차) □ 기타( )
변경사항	변경사유	차량번호	주차구획	이용시간		할인변경	기타
	변경 전
	변경 후
정보 변경에 따라 환불 금액이 발생할 경우 아래 내용을 작성해주십시오.
은행명		예금주		계좌번호
환불금액	★		환불기간	★	20 . . . ~ 20 . . .

‘★’ 표 란은 공단 접수자가 기재합니다.                             ※ 배정자 명의 외 계좌 환불 불가

• 신청인 작성란 오기입으로 인한 모든 책임은 신청인 본인에게 있으므로 반드시 정확하게      기입하여 주시기 바랍니다.

• 허위로 인한 변경 신청임이 확인될 경우 거주자우선주차 이용이 취소될 수 있으며 이 경우 이후      재신청에 제한이 있을 수 있습니다.

• 주차요금의 감면은 증빙서류를 제출하여 확인된 날부터 적용되며, 증빙 후 주차요금 감면의    소급 적용은 불가합니다.

• 환불금액은 환불 신청 기준일로부터 일할 계산됩니다.

□ 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 차량번호, 계좌번호	거주자우선주차 변경, 환불 서비스	최종 사용 취소 이후 3년

※ 위의 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우       거주자우선주차 변경 ․ 환불 서비스를 이용할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의하십니까?       ( □  예   □  아니오 )

202   년     월     일

성    명               (  서명  또는  ㊞  )

서울특별시영등포구시설관리공단 이사장 귀하